La valutazione clinica di un dispositivo medico è fondamentale per ottenere e mantenere l’approvazione del mercato UE.
Per pianificare e documentare la valutazione clinica e le evidenze cliniche, sono essenziali un piano di valutazione clinica (CEP) e un rapporto di valutazione clinica (CER) ben progettati e scritti in modo chiaro.
Questi due documenti, necessari per supportare evidenze cliniche credibili sulla sicurezza e sulle prestazioni del dispositivo, sono essenziali per lo sviluppo e l’approvazione del dispositivo stesso e devono essere conformi a MDR 2017/745.

Del CER abbiamo parlato in questo articolo:
CLINICAL EVALUATION REPORT PER I DISPOSITIVI MEDICI: OVERVIEW
Il CEP e il CER, come parte della Documentazione Tecnica, sono obbligatori per tutte le classi di dispositivi, siano essi nuovi o già in commercio, e sono esaminati dagli Organismi Notificati.
Entrambi i documenti devono essere datati, controllati nella versione e firmati dal responsabile della regolamentazione, dai valutatori e dal produttore.
In questo approfondimento parleremo del Clinical Evaluation Plan.
Cos’è il Clinical Evaluation Plan?
Il Clinical Evaluation Plan (CEP) è un importante documento tecnico che serve a delineare un piano per condurre la valutazione clinica di un dispositivo medico. E’ un documento essenziale per assicurare che le valutazioni cliniche siano eseguite in modo corretto e secondo un processo stabilito in anticipo.
Poiché la creazione di un Piano di Valutazione Clinica conforme è obbligatoria per tutti i dispositivi medici ai sensi del Regolamento sui Dispositivi Medici (UE) 2017/745, è essenziale che i produttori abbiano chiari i requisiti per i CEP e comprendano appieno come strutturare, scrivere e aggiornare un CEP per i loro dispositivi medici.
Quali sono i requisiti per la scrittura di un CEP secondo MDR?
L’articolo 61, paragrafo 3, della MDR stabilisce che una valutazione clinica deve “seguire una procedura definita e metodologicamente valida“, il che significa che è necessario stabilire in anticipo un piano di valutazione clinica che definisca le modalità di svolgimento della valutazione.
L’allegato XIV della MDR, parte A, fornisce ulteriori dettagli sui requisiti dei CEP, affermando che essi devono includere almeno i seguenti elementi:
- l’identificazione dei GSPR che richiedono il supporto di dati clinici pertinenti;
- una specifica della destinazione d’uso del dispositivo;
- una chiara specifica dei gruppi target previsti con indicazioni e controindicazioni chiare;
- una descrizione dettagliata dei benefici clinici previsti con parametri di esito clinico pertinenti e specificati;
- una specifica dei metodi da utilizzare per l’esame degli aspetti qualitativi e quantitativi della sicurezza clinica con un chiaro riferimento alla determinazione dei rischi residui e degli effetti collaterali;
- un elenco indicativo e una specifica dei parametri da utilizzare per determinare, sulla base dello stato dell’arte della medicina, l’accettabilità del rapporto beneficio/rischio per le varie indicazioni e per lo scopo previsto del dispositivo;
- un’indicazione di come verranno affrontate le questioni relative al rapporto beneficio/rischio…;
- un piano di sviluppo clinico
La struttura
Quando si pianifica la struttura di un CEP, vale la pena avere in mente un quadro semplice da utilizzare come punto di riferimento. Un esempio è il seguente:
- identificazione, classificazione e descrizione generale del dispositivo
- contesto e scopo del CEP
- sintesi della metodologia del CEP (ad esempio, uso della letteratura / percorso di equivalenza, ecc.)
- ipotesi da testare durante la valutazione
- scopo previsto, benefici clinici, indicazioni e controindicazioni
- identificazione di dispositivi simili
- analisi delle GSPR rilevanti e non rilevanti con giustificazione di quelle non rilevanti
- un protocollo di ricerca dettagliato per identificare, valutare e analizzare le evidenze cliniche.
Ogni sezione deve essere scritta in modo chiaro e sufficientemente dettagliato da consentire a persone diverse dall’autore di seguire con precisione il piano.
Due aspetti di un piano di valutazione clinica che comunemente generano confusione sono la necessità di costruire un’ipotesi e l’obbligo di definire un protocollo di ricerca. Per questo motivo, ognuno di questi aspetti merita una considerazione specifica.
L’ipotesi di Clinical Evaluation
Se eseguita correttamente, la valutazione clinica è un processo che utilizza l’evidenza clinica per testare un’idea; se formata correttamente, tale idea dovrebbe essere espressa come un’ipotesi. Un’ipotesi può essere definita come un'”affermazione testabile“, in altre parole un’affermazione che può essere esaminata per verificarne la validità di fronte all’evidenza.
In una valutazione clinica, la prassi migliore è quella di sviluppare un’ipotesi quantitativa elaborata utilizzando i risultati di precedenti revisioni della letteratura o di precedenti esperienze con dispositivi simili. Un esempio di ipotesi quantitativa è:
Se utilizzato come previsto, il dispositivo soggetto a trattamento determinerà una riduzione media del dolore di almeno 5 punti su una scala da 0 a 10 a 3 mesi dall’utilizzo.
Sebbene le ipotesi quantitative siano da preferire, è possibile includere anche ipotesi qualitative, se logiche e ragionevoli. Ad esempio:
Se utilizzato come previsto, il dispositivo sarà associato a tipi di eventi avversi (in percentuale delle vendite del dispositivo) non più gravi di quelli osservati in seguito all’uso di dispositivi alternativi comparabili.
Che sia quantitativa o qualitativa, bisogna assicurarsi che l’ipotesi sia adatta a essere testata nella valutazione clinica. I risultati di una precedente revisione della letteratura possono essere molto utili in questo caso.
Sviluppo del protocollo di ricerca
Un elemento essenziale di tutti i piani di valutazione clinica è un protocollo di ricerca. Questo protocollo è un piano per l’identificazione, la valutazione e l’analisi dei dati clinici. Per molti versi, costituisce il fulcro del processo di valutazione clinica e un CEP sarà ritenuto non conforme senza un protocollo di ricerca chiaramente costruito.
Nello sviluppare il protocollo di ricerca, è necessario prestare attenzione a tutti e tre gli elementi che lo costituiscono (identificazione delle evidenze, valutazione, analisi dei dati).
1. Identificazione delle evidenze cliniche
Questa sezione deve illustrare le modalità di identificazione delle evidenze rilevanti da includere nella valutazione. Le evidenze devono provenire sia dal produttore che da fonti indipendenti, come le pubblicazioni su riviste, quindi è necessario descrivere il processo per identificare le evidenze da ciascuna fonte.
Per quanto riguarda la letteratura indipendente, un punto di partenza ragionevole è la stesura di una o più domande di ricerca da affrontare nella revisione della letteratura. Così facendo dovrebbe essere più facile definire termini di ricerca precisi da inserire in database clinici come PubMed.
Altri aspetti da considerare sono i criteri di inclusione e di esclusione: per le fonti escluse, quali giustificazioni saranno fornite e come saranno documentate nel CER?
Il test di sufficienza di un protocollo di identificazione consiste nel verificare se una persona indipendente possa seguire le istruzioni e ottenere un risultato sostanzialmente identico a quello di un’altra persona. Questo test assicura che il piano di identificazione delle evidenze sia sufficientemente dettagliato.
2. Acquisizione delle evidenze cliniche
Il passo successivo consiste nel descrivere il modo in cui la qualità di una fonte viene determinata e registrata. In parole povere, la valutazione serve a stabilire quanto sia ben condotto uno studio e quanto sia rilevante per la valutazione; è un precursore necessario dell’analisi dei dati, che descrive quanta enfasi debba essere data ai risultati di una fonte nella valutazione.
Un buon approccio è quello di stabilire un punteggio o uno schema di valutazione per il campione, le dimensioni, il periodo di follow-up, i metodi statistici, la rilevanza clinica e altri aspetti più personalizzati della qualità dello studio.
Se si stabilisce uno schema di valutazione questo non può essere “modificato” per adattarsi alla qualità degli studi favorevoli identificati. Ciò contribuisce a dimostrare che la valutazione clinica soddisfa il test di obiettività imposto da MDR.
3. Analisi delle evidenze cliniche
L’ultima componente del protocollo di ricerca CEP è un sistema di analisi delle evidenze cliniche. In breve, l’analisi considera quale “messaggio” può essere ricavato dalle evidenze identificate. In particolare, cosa dicono le evidenze in merito a:
- l’idoneità del dispositivo allo scopo previsto
- il profilo rischio/beneficio del dispositivo
- la conformità ai requisiti di sicurezza e performance (GSPR)
Nella stesura del piano di analisi delle evidenze, è necessario assicurarsi che il piano sia sufficientemente dettagliato per essere seguito in modo indipendente e coerente, senza lasciare spazio a modifiche soggettive dei risultati dopo la conclusione della valutazione.
General Safety & Performance Requirements (GSPRs)
Un’altra componente fondamentale di un piano di valutazione clinica MDR dell’UE è l’analisi della pertinenza dei GSPR dell’Allegato I della MDR.
Tale analisi deve comprendere un elenco completo dei requisiti rilevanti e una giustificazione di quelli ritenuti non rilevanti per il dispositivo.