warning letter

Deviazioni ricorrenti: non è sempre errore umano

L’errore umano è una delle cause più spesso identificate come root cause di una deviazione. In realtà solo un numero esiguo di non conformità ha come causa diretta un errore umano. L’errata identificazione della root cause si deve spesso ad una gestione della deviazione inadeguata.

Proviamo a capire come evitare gli errori con un esempio.

Deviazione

Prendiamo ad esempio una deviazione in cui il numero di lotto, trasferito manualmente al prodotto prima dell’inizio della produzione, non è corretto.
La root cause analysis identifica la causa nell’errore umano avvenuto durante il trasferimento del numero di lotto.
Non viene invece fatta un’analisi delle possibili cause tecnico-organizzative che stanno alla base dell’errore umano.
Inoltre, negli ultimi tre mesi questa è la terza deviazione dello stesso tipo.


Il problema

Il trasferimento sbagliato del numero di lotto prima dell’inizio della produzione è stato attribuito al fattore umano senza investigare approfonditamente. In una procedura manuale, l’errore umano appare ovvio: un operatore ha semplicemente sbagliato a trascrivere il numero di lotto.

Tuttavia l’errore umano deve essere gestito attentamente e identificato come causa primaria di una deviazione solo una volta che si siano escluse altre cause tecniche, organizzative, procedurali o legate al sistema.

Nel nostro esempio, non si è indagato a fondo sulla possibile natura tecnico-organizzativa del problema. L’azienda ha assegnato un training all’operatore coinvolto e ha considerato chiusa la deviazione, nonostante fosse già il terzo caso documentato.

Se si ha una deviazione ricorrente, se un operatore commette di continuo lo stesso errore o se diversi operatori incappano nello stesso problema, allora la causa potrebbe essere riconducibile al processo e non al solo fattore umano.


Perchè si sceglie l’errore umano

Spesso le SOP aziendali non danno molte indicazioni su come condurre efficacemente una root cause analysis. Quindi è frequente che venga identificata la causa più probabile, ovvero l’errore umano.
Si tratta però solo di ipotesi che devono essere valutate e verificate.


Root Cause Analysis

Ci sono molti metodi che possono essere utilizzati per analizzare le cause di una deviazione e non tutti così complicati come si potrebbe immaginare.

Una delle tecniche più efficaci per scoprire la root cause di una deviazione è la tecnica dei 5 PERCHE’. Proprio come fanno i bambini, ci si chiede il perchè di un cosa per 5 volte, fino a scoprire la causa reale.

  • Perchè l’operatore ha trasferito il numero sbagliato?
  • Perchè è difficile riconoscere il numero di lotto sul documento.
  • Perchè è difficile riconoscere il numero di lotto sul documento?
  • Perchè il documento si trova lontano dall’operatore.
  • Perchè si trova lontano?
  • Perchè i documenti non possono essere messi sul tavolo di lavoro per una questione igienica.

Grazie a questo metodo ci si avvicina sempre di più all’identificazione della causa reale di un problema. Nel nostro caso, una postazione di lavoro scomoda e lontana.

Questa è ancora un’ipotesi e deve essere verificata interrogando gli operatori e valutando l’efficacia delle precedenti misure preventive e correttive.

Nella gestione di una deviazione è fondamentale che siano inclusi sia una root cause analysis dettagliata sia la verifica dell’ipotesi.


Solo una volta identificata la causa di deviazione più probabile si può agire.
Nel nostro esempio abbiamo identificato la causa dell’errore nel fatto che il documento con le istruzioni si trova troppo lontano dall’operatore. A questo punto possiamo riorganizzare il flusso di lavoro oppure mettere il documento in un posto diverso o più visibile per l’operatore.

Se invece si presume che si tratti di errore umano, il retraining sull’operatore non ridurrà il rischio che la deviazione si verifichi di nuovo.


Conclusione

Per evitare che una deviazione si verifichi di nuovo e per gestirla nel modo più efficace, è necessario identificare la root cause reale per eliminarla e prevenirla con misure adeguate. Grazie alle tecniche di root cause analysis come quella dei 5 PERCHE’ è possibile farlo.
La cosa che non bisogna mai dimenticare è la verifica della nostra ipotesi prima di definire il CAPA Plan.

Taratura ai tempi del Coronavirus: case study

A cura di Adeodata srl


Durante la pandemia di Coronavirus, il personale tecnico dedicato alle attività di taratura e convalida potrebbe non riuscire ad operare normalmente.

Sono perseguibili diverse opzioni:

Se un tecnico ha la possibilità di raggiungere il sito

I tecnici di Adeodata sono disponibili per raggiungere il sito operativo. Quindi è possibile completare le attività anche senza la presenza del personale dell’azienda cliente, dal momento che i rapporti di taratura possono essere approvati da remoto.

Prima della visita, andrebbe eseguita una valutazione del rischio di trasmissione del Covid-19 e andrebbero messe in atto misure di sicurezza opportune e in linea con le disposizioni del governo. Inoltre, le procedure aziendali in materia di salute e sicurezza dovrebbero essere implementate in modo tale da garantire la distanza di sicurezza tra gli operatori e la loro supervisione sul luogo di lavoro.

protocolli di taratura e convalida possono essere rivisti e la loro approvazione può avvenire elettronicamente prima che i nostri tecnici si rechino presso il sito. Anche la documentazione delle prove effettuate in sito può essere firmata elettronicamente.

Taratura off-site

In alternativa, se gli strumenti sono maneggevoli, come i datalogger, il cliente può spedirci l’apparecchiatura per le tarature periodiche.

Se questa non rientra tra le pratiche standard, è necessario eseguire un assessment specificando in dettaglio i rischi dello spostamento fisico dell’attrezzatura e l’impatto sulla taratura e convalida una volta che l’apparecchiatura viene restituita.

Se un tecnico non può raggiungere il sito

In questo caso andrebbe aperta una deviazione per il ritardo dell’attività di taratura/convalida, documentato e gestito dal sistema di gestione della qualità. Relativamente al ritardo, infatti, deve essere eseguito un Risk Assessment in base a:

  • criticità dell’attrezzatura e intended use
  • frequenza della taratura/convalida
  • se l’attività di taratura/convalida è a cadenza mensile o annuale
  • prestazioni precedenti, compresi gli scostamenti rilevati nelIe precedenti tarature/convalide e la cronologia dei recenti malfunzionamenti
  • controlli delle prestazioni eseguiti sull’apparecchiatura prima dell’uso
  • se sono disponibili apparecchiature alternative per eseguire l’attività e se rientrano nel loro periodo di validità della taratura/convalida

La documentazione dovrebbe essere trasparente per consentire alla persona responsabile del rilascio del prodotto, o dell’emissione di un reclamo normativo di non-conformità, di effettuare una valutazione completa e accurata.

L’attività di calibrazione/convalida deve comunque essere eseguita al più presto una volta terminate le restrizioni dovute al Covid-19. La strumentazione messa fuori servizio, a seguito della valutazione dei rischi, deve subire interventi di convalida o taratura particolari prima di essere rimessa in uso.


Fonte:

Guidance for manufacturers and Good Practice (GxP) laboratories on exceptional flexibilities for maintenance and calibration during the coronavirus COVID-19 outbreak